Inscription Challenge 1.04

Bulletin d’inscription

NOM( Skipper) …………………………………………………………..Prénom…………………………………………….

Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………

Code postal ……………………… VILLE ……………………………………………………………………………….

Adresse Email : ………………………………………………………

N° de Licence………………………………………………… Club……………………………………………………….……..

Date de naissance………/………/……………. Sexe : M . / . F

Type de 1.04 : Sptifire – Hobie FX One – Cirrus Evolution – Mattia Esse – Mattia Std – Autre

N° DE VOILE …………………………………

Feux à Main (Q=2) : …OUI / NON… VHF : …OUI / NON…Bout de Relevage : …OUI / NON…
Pagaie 1 métre : …OUI / NON… Bout de Remorquage : …OUI / NON…GPS : …OUI / NON…

NOM( Co-Skipper) …………………………………………………………..Prénom…………………………………………….

Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………

Code postal ……………………… VILLE ……………………………………

N° de Licence………………………………………………… Club……………………………………………………….……..

Date de naissance………/………/……………. Sexe : M . / . F

A. ………………………………………………. le ………………………………..

Signature du Barreur Signature de l’équipier

Inscriptions à :

frais de constitution de dossier: double 115€ simple 95€

(pique-nique du Vendredi & du samedi compris) – Pénalité de Retard 25€

inscription au repas du vendredi soir nombre de personnes ×15€ =

inscription au repas du samedi soir nombre de personnes ×15€ =

Montant TOTAL

Règlement à Adresser avant le 7 Mai :

Cercle Nautique du Ferret – Att : Louis Lagardère

Plage du Phare – 33950 Lege Cap Ferret

Rappel : Le club ne prendra pas d’inscription aux repas après le 07/05/07